Interview Professor Dr. Stijn Niesen – door Evelien van der Waa

Inleiding
Een van de moeilijkste zaken rond euthanasie is het objectief vaststellen van het juiste moment waarop de euthanasie zou moeten plaatsvinden. Dit geldt zowel voor de eigenaar, die vaak moeite heeft om afscheid te moeten nemen van het huisdier, als voor de dierenarts, die de euthanasie moet uitvoeren. Stijn heeft onderzoek gedaan naar het objectief vaststellen van levenskwaliteit bij dieren door het ontwikkelen van gevalideerde (= wetenschappelijk onderbouwde) vragenlijsten naar levenskwaliteit bij dieren. In dit interview vertelt hij meer hier over.

Heb je zelf veel ervaring met euthanasie van dieren in je werk en op welke manier?
Ja zeker, ik ben inmiddels 16 jaar werkzaam als dierenarts. Eerst als practicus en later als specialist. Euthanasie is het meest speciale moment dat je hebt met dieren en eigenaren, binnen en buiten het beroep. Het vraagt om professionaliteit en empathie. Mijn praktijkervaring met euthanasie heeft wel geleid tot mijn interesse in een meer wetenschappelijke omgang met het onderwerp levenskwaliteit.

Zijn er nog speciale positieve of negatieve zaken rond euthanasie waar je iets over wil zeggen?
Het moeilijke bij euthanasie als specialist is dat je mensen vaak voor de eerste keer ziet en nog geen band met ze hebt kunnen opbouwen, zoals in de eerstelijnspraktijk. Na een slechte diagnose moet je vaak al snel gaan praten over euthanasie als optie. Het is heel lastig om mensen dan goed in te schatten. Wat willen ze? Zijn ze er wel/niet klaar voor? Eigenlijk is dat bijna onmogelijk als je mensen pas zo kort kent en je over zoiets ingrijpends praat. Met bepaalde mensen lukt dat aanvoelen wel heel goed, maar soms lukt dat minder goed.

Bij het Platform zijn wij erg voorstander van een euthanasie aan huis, hoe gaat dat bij jullie als specialist?
Wij laten altijd de eigenaar beslissen hoe hij/zij de euthanasie wil laten uitvoeren. Vooral als er geen sprake is van direct ondragelijk lijden zijn er verschillende mogelijkheden. Anders wordt het in het geval van heel veel lijden bij het dier of een dier dat nog onder narcose is. Dan moet er vaak snel gehandeld worden. De vraag is eigenlijk altijd “Wat voelt goed voor de eigenaar?” Sommige eigenaren willen het graag meteen doen, om het dier zo snel mogelijk uit zijn of haar lijden te verlossen. Anderen hebben meer tijd nodig en willen graag nog met de familie afscheid nemen en de euthanasie door de eigen dierenarts uit laten voeren. Het baasje van het dier is hierin leidend.

Wat was de aanleiding om onderzoek te gaan doen naar gevalideerde vragenlijsten over levenskwaliteit bij dieren?
Het kunnen vaststellen van levenskwaliteit speelt niet alleen rond euthanasie, maar ook bij chronische ziekten. Het is dan belangrijk om over een langere tijd een patiënt te volgen om te kijken hoe het er mee gaat. Een belangrijke vraag daarbij is dan “ zijn de toegepaste therapien wel effectief genoeg op het gebied van levenskwaliteit?”.

Waarom is validatie (= wetenschappelijke onderbouwing) van vragenlijsten zo belangrijk?
Wij zijn als dierenarts aan de ene kant wetenschappelijk opgeleid en aan de andere kant met gevoel bezig. Dat hoeft niet tegenstrijdig te zijn. Het gaat om objectief bezig te zijn met de vraag” is de levenskwaliteit van het dier nog goed of niet?”. Er spelen hier veel factoren een rol zoals je eigen ervaring als dierenarts en de perceptie van de eigenaar. Het gaat hierbij niet alleen om uitslagen van bijvoorbeeld een bloedonderzoek. Maar ook om gevoel. Als beroepsgroep zijn we het serieus bepalen van levenskwaliteit bij dieren lange tijd uit de weg gegaan. De beroepsgroep heeft ingezet op andere wegen van beeldvorming en allerlei soorten onderzoeken om een juiste afweging te kunnen maken.

De reden om een vragenlijst als tool te ontwikkelen was eigenlijk om serieus om te kunnen gaan met de meest belangrijke vraag “ is het goed genoeg wat wij doen voor het dier?”. Met de vragenlijst ga je op zoek naar parameters voor levenskwaliteit, zodat je je daar op kunt richten.

Kwamen er bij vragenlijsten voor dieren ook onverwachte zaken naar boven over levenskwaliteit, net als bij de vragenlijsten voor mensen?
Ja zeker. Factoren die wij als dierenarts niet zo zeer geleerd hebben tijdens onze opleiding of waarvoor niet is geleerd om er waardering voor te hebben. Een voorbeeld uit het onderzoek naar vragenlijsten voor honden met de ziekte van Cushing was dat veel eigenaren zich schamen over hoe hun hond er uit ziet (m.n. kale huid). Ze zijn dan bang dat de buren denken dat ze hun hond niet goed verzorgen of dat de hond al lang niet meer zou moeten leven als hij er zo slecht aan toe is. Dit denken over wat anderen denken heeft een enorme impact op de relatie tussen het dier en de eigenaar. Ze vragen zich dan af “doe ik het wel goed voor mijn dier?” of “ hij ziet er nu wel heel raar uit”. Tools helpen om het gesprek terug te brengen naar de echte vragen over levenskwaliteit en of er misschien nog meer dingen zijn die we kunnen doen.
Je komt dingen te weten door er naar te vragen. Wat wil je niet? Hoe schat je bepaalde dingen op waarde? Het antwoord hier op kan heel anders zijn bij een andere combinatie van dier en eigenaar. Verschillende dingen zijn belangrijk. Stel je hebt een hond die al zijn hele leven gewend is om iedere dag lekker op het strand te rennen. Al deze hond te maken krijgt met osteoartrose heeft dat een enorme impact op zijn leven. Bij een Chihuahua die vooral een gezelschapshondje is en op de bank zit, heeft osteoartrose misschien een veel mindere impact op zijn bezigheden.

Het uitgebreid kunnen stellen van vragen vergt de aanwezigheid van tijd in het veterinaire systeem. Vragen is juist al een hele goede stap om te doen. Naast het praten over pillen en behandelingen ook ons richten op het eindresultaat. Het gaat uiteindelijk om levenskwaliteit. Hier is geen discussie over, alleen zijn onze stappen in het veterinaire proces hier niet op gericht. Dierenartsen zijn getraind op het uitvoeren van medische behandelingen en minder op het inzetten van zachtere factoren. Dat laatste is niet “soft”, maar eigenlijk het meest belangrijk.

[ik heb meerdere onderzoeken hierover gepubliceerd startend in 2010 en de nieuwste komt over een paar weken uit]. Wat was het moeilijkste deel van het onderzoek om een goede vragenlijst te krijgen?
Iedere dierenarts heeft eigen ideeën over levenskwaliteit. Door de vragenlijst kwamen wij er achter, dat we het op het op het vlak van levenskwaliteit als dierenartsen in het algemeen, het nu eigenlijk niet zo goed doen. Terwijl dat heel belangrijk is. Dat is een aderlating voor je eigenwaarde. Je geeft dan toe dat je gefaald hebt in je carrière tot nu toe. Dit werpt een barrière op als je collega dierenartsen gaat vragen “wat is levenskwaliteit voor jou?”. Ze geven dan niet een open antwoord. Je moet dan toegeven dat je alle vragen rond levenskwaliteit niet zo goed kan beantwoorden. Als de click echter gemaakt is dan zie je dat dierenartsen enorm fan worden van het open aangaan van de discussie rond levenskwaliteit: meer serieus nemen + meer over praten + verschillende ideeën hebben + meer tijd in investeren bij de individuele hond/kat en eigenaar.

Als dierenartsen in de praktijk hier mee aan de slag willen, hoe kunnen ze dan het beste te werk gaan?
Ik zou heel graag willen dat er mooie digitale tools beschikbaar komen op basis van ons onderzoek, alleen daar is tijd & geld voor nodig. Als onderzoeksteam zijn we een discussie aan gegaan over tools die wetenschappelijk onderbouwd zijn. Er zijn nu al meerdere vragen lijsten over levenskwaliteit beschikbaar voor verschillende ziektes: diabetes Mellitus, de ziekte van Cushing, Chronisch nierfalen. Met de vragenlijst beoordeel je andere elementen van het dier dan je meestal doet.
Nu de vragenlijsten er zijn is het ook een taak van het veterinaire landschap om hier mee aan de slag te gaan. Dit levert discussie op en dat is goed. Als er weer tijd en geld beschikbaar is willen we graag een app en een eigen website maken, zodat eigenaren de vragenlijsten kunnen invullen en dat de informatie dan automatisch bij de eigen dierenarts komt voor in het patiënten dossier. Een voorbeeld van zo’n app als tool is de diabetes app, deze is gratis en bedoeld voor eigenaren. In deze app is ook een gevalideerde levenskwaliteit vragenlijst geïntegreerd.
Zo kan de eigenaar aangeven wat wel goed gaat en wat minder goed gaat met het dier. Eigenaren van een dier met DM worden gestimuleerd om gebruik te maken van deze app. Net als bij het opsturen van bloed voor onderzoek, zou je ook regelmatig een levenskwaliteit panel moeten aanvragen en de uitkomsten toevoegen aan het dossier.
Dit is de volgende stap die we ook voor de levenskwaliteit vragenlijsten willen: een makkelijk bruikbare tool voor in de praktijk.

Mogen dierenartsen jullie vragenlijst gebruiken als basis om zelf een vragenlijst te maken voor in hun eigen praktijk?
Ja, heel graag zelfs! Gelieve wel onze publicaties als bron erbij te vermelden. Dit laatste is voor ons van belang als wij vervolgsubsidies willen aanvragen. Wij hebben dan bewijs dat collegae in de praktijk geïnspireerd zijn door ons onderzoek en er gebruik van maken. We zijn blij als mensen het echt gebruiken. Vandaar dat, als het budget het ons toelaat, altijd open acces publiceren. Dit kost ons geld, maar de impact is veel groter doordat meer mensen het kunnen lezen. Wij moedigen iedereen aan om het onze vragenlijsten te gebruiken.

Bronvermelding: 

publicatie in Journal of Veterinary Internal medicine 2016;30:1830191 

Psychometric Validation of a General Health Quality of Life Tool for cast used to compare Healthy cats and cats with chronic Kidney Disease 

E.S. Bijsmans, R.E.Jepson, H.M.Syme, J.Elliott, and S.J.M.Niessen

Omdat jij ook in het Verenigd Koninkrijk werkt vroegen wij ons af of je nog grote verschillen ziet met Nederland, in hoe mensen omgaan met dit onderwerp?
In principe is de situatie vergelijkbaar: het dier is onderdeel van het gezin. Dat wordt alleen maar meer. Ook is er een groeiende openheid om het ook te zeggen. Vroeger was het vaak “ het is maar een hond/kat”. Misschien was het gevoel voor het dier er toen ook al wel, maar het werd niet uitgesproken. Dieren zijn een belangrijk onderdeel van het leven en van het gezin. Euthanasie is een extra beladen moment. Dit geldt voor beide landen. Nederlanders zijn vaak wel wat pragmatischer en Britten wat meer gesloten. De onderliggende gevoelens zijn echter vaak gelijk. Het blijft bijna een heilig moment, ook omdat dieren tegenwoordig zo lang leven en dus een langdurige en hechte band is opgebouwd.

Wij hechten erg aan een goede communicatie met de eigenaar, zeker wat dit onderwerp betreft. Heb jij nog tips voor collega dierenartsen om dit zo goed mogelijk te doen?
Maak niet te veel aannames bij wat mensen volgens jou willen of niet willen. Benoem dat ook hardop en maak gebruik van je eigen ervaring ten goede en niet ten kwade. Je hebt als dierenarts eigen ideeën of een dier wel of niet behandeld zou moeten worden of dat euthanasie beter is. Het is heel goed dat je ervaring hebt bij andere patiënten, maar de eigenaar heeft dat niet. Gebruik dit als sterkte en niet als zwakte. Je moet als dierenarts niet te veel leiden in het gesprek over euthanasie door dingen te zeggen waar de eigenaar nog niet klaar voor is. De juiste timing voor dier en eigenaar is heel belangrijk. Probeer de eigenaar te laten leiden en druppel er wat ervaring in tijdens het gesprek en probeer af te tasten wat de eigenaar wil. Zij kunnen dan profiteren van onze ervaring. Het is heel belangrijk om uit te zoeken hoe de eigenaar er in staat. Het gaat dan om veterinaire kennis en om emotie. Wij houden als mensen heel veel van onze dieren en de dieren geven ons veel liefde terug. Het kan voorkomen dat je echt ziet dat een dier lijdt en de eigenaar heeft veel moeite met het nemen van de beslissing. Dan kun je nog aangeven dat deze zware beslissing genomen moet worden om het dier de liefde terug te betalen die het tijdens zijn of haar leven heeft gegeven. Alleen in extreme gevallen waar er echt welzijnsproblematiek is worden we gedwongen om volledig de leiding over te nemen; dit moeten we proberen te voorkomen. Door het herhaaldelijk en vroegtijdig gebruik van tools die levenskwaliteit meten is het makkelijker om hier al eerder over te praten. Je kunt dan ook sneller signaleren dat het niet goed gaat met een dier. Hierdoor is de kans groter dat dierenarts en diereigenaar op dezelfde lijn zitten.

Evelien van der Waa, dierenarts

Stijn Niessen studeerde af aan de Universiteit van Gent België, gevolgd door een internship aan de Universiteit van Glasgow en een residentie aan het Royal Veterinary College (RVC) London. Hij werd Diplomat van het European College of Veterinary Internal Medicine. Hij behaalde een doctoraat in Diabetes Mellitus, gen therapie en kwaliteit van leven beoordeling. Zijn carrière vervolgde hij bij de Faculteit van het RVC, waar hij actief was in de verwijsklinieken, onderwijs en onderzoek. Uiteindelijk werd hij hoogleraar interne geneeskunde, evenals een van de Clinical Referral Directors.

Stijn is directeur van het VetCT Telemidicine Hospital en biedt innovatieve manieren om mensen te ondersteunen, te begeleiden en te ontwikkelen.
Professor Dr Stijn Niesen DVM Phd DECVIM PGCertVetEd FHEA MRCVS
Honorary Professor Internal Medicine Royal Veterinary College London UK
Director VetCT Telemedicine Hospital
Consultant Specialist Interne Geneeskunde Medisch Centrum voor Dieren Amsterdam